Gagner sur la mort, la thérapie de refroidissement se propage lentement

Par Frederik Joelving, Reuters Santé

21 minutes de lecture

PHILADELPHIE (Reuters Health) – C'était un matin de mars froid et bruineux cette année lorsque le cœur d'Ed Sproul a cessé de battre.

L'infirmière chercheuse Marian Leary (en haut) applique un film de refroidissement sur l'assistant de recherche David Fried lors d'une démonstration de refroidissement corporel pour les patients traumatisés à l'hôpital de l'Université de Pennsylvanie à Philadelphie, Pennsylvanie, le 3 juin 2010. REUTERS/Tim Shaffer

À 58 ans, il était arrivé au travail en se sentant en forme et en bonne santé. En entrant dans l'ascenseur des services financiers De Lage Landen à Wayne, en Pennsylvanie, il n'avait aucune raison de soupçonner qu'il se retrouverait dans les limbes entre la vie et la mort.

Il s'est effondré sans un bruit. Il n'attrapa pas sa poitrine, il n'indiqua aucune douleur ou inconfort, il ferma simplement les yeux et s'affaissa, un café à la main. À l'insu du collègue avec lui dans l'ascenseur, le cœur de Sproul était entré dans un état d'anarchie électrique, ne pompant plus de sang.

Répondant à l'appel au 911 de De Lage Landen, le capitaine du SMU Chris Griesser de la Berwyn Fire Company est arrivé moins de 15 minutes plus tard. Il a dû couper à travers une foule pour se rendre à Sproul.

"Nous l'avons électrocuté avec le DEA et nous pensons avoir un pouls", a déclaré à Griesser une femme agenouillée à côté du corps. La chemise de Sproull avait été déchirée et des électrodes d'un soi-disant défibrillateur externe automatisé (DEA) étaient collées sur sa poitrine. Quelques minutes après l'arrêt cardiaque, un employé de l'entreprise formé à la réanimation cardiopulmonaire (RCP) avait ramené le cœur de Sproul à son rythme normal.

Pourtant, il était loin d'être clair que Sproul survivrait. Il était dans un coma profond et respirait à peine. S'il arrivait vivant à l'hôpital, il y avait de fortes chances que son cerveau soit si profondément endommagé qu'il ne pourrait plus jamais vivre une vie normale.

En fait, la grande majorité des 300 000 Américains qui subissent un arrêt cardiaque chaque année meurent. Malgré des investissements massifs dans la recherche et la technologie, moins de huit personnes sur 100 quittent l'hôpital en vie, un taux qui stagne depuis près de 30 ans. Même si le cœur est redémarré, seule une minorité y parvient. Et parmi ceux qui le font, beaucoup se retrouvent dans des maisons de retraite avec une lésion cérébrale invalidante.

Les médecins disent que ces statistiques pourraient changer, cependant, si plus de personnes avaient accès à une procédure appelée hypothermie thérapeutique - refroidissement du corps. En ce qui concerne les procédures médicales, c'est l'une des plus simples : refroidissez le patient à environ six degrés Fahrenheit - en utilisant une solution saline intraveineuse froide, des couvertures rafraîchissantes ou des packs de glace - et attendez 24 heures ; puis réchauffez lentement le patient et croisez les doigts.

C'est aussi le seul traitement dont il a été prouvé qu'il protège le cerveau après un arrêt cardiaque. En 2009, une analyse d'études antérieures a montré que cela augmentait de plus de moitié les chances que des personnes comme Sproul survivent avec une fonction cérébrale intacte. Depuis 2005, il fait partie intégrante des directives de réanimation, inspirant une nouvelle attitude positive chez un nombre croissant de médecins d'urgence à travers le pays.

"Nous pénétrons dans la zone grise et récupérons les gens", a déclaré le Dr Benjamin Abella, médecin au Center for Resuscitation Science de l'Université de Pennsylvanie à Philadelphie.

Pourtant, de nombreux hôpitaux ont mis du temps à adopter la procédure. Ceux qui l'utilisent le font souvent de manière incohérente, incomplète ou avec de gros retards, disent les experts. De plus, la plupart des services médicaux d'urgence envoient toujours les patients en arrêt cardiaque à l'hôpital le plus proche, ce qui en fait un pari géographique à gros enjeux, que cette personne soit refroidie ou non.

"Il y a probablement des milliers de personnes dans ce pays qui finissent par avoir de graves lésions cérébrales parce qu'elles n'ont pas accès à ce traitement", a déclaré Abella. "Ce n'est pas subtil."

Lorsqu'un arrêt cardiaque arrête la circulation, le premier organe à avoir besoin d'oxygène est le cerveau. Mais le vrai problème ne commence que lorsque le cœur est choqué et commence à inonder le cerveau d'oxygène frais. Dans une sorte d'incendie de forêt chimique, les cellules augmentent tellement leur activité qu'elles deviennent toxiques. Des ondes électriques traversent les tissus, l'inflammation s'accélère et un nombre incalculable de cellules cérébrales déclenchent des programmes de suicide génétique.

"La seule chose qui a un effet bénéfique sur chacun de ces processus est le refroidissement des tissus", a déclaré le Dr Stephan A. Mayer, expert en refroidissement et neurologue à l'Université Columbia de New York. "Imaginez une brûlure chimique massive. Refroidir les tissus, l'hypothermie, c'est comme jeter de l'eau froide sur toute la réponse."

Ainsi, lorsque Sproull a été conduit aux urgences de l'hôpital Paoli, à une douzaine de minutes de De Lage Landen, le cardiologue Dr Todd Rudo s'est rapidement mis au travail. Il a enveloppé Sproul dans des sacs de glace et plus tard dans des couvertures avec un fluide froid circulant à travers eux. Comme cela se fait couramment, il lui a également donné des sédatifs et des relaxants musculaires pour s'assurer qu'il ne frissonnerait pas et ne se réchaufferait pas.

Pendant ce temps, l'épouse de Sproul depuis 23 ans, Debbie, était coincée dans une circulation lente. Infirmière praticienne chevronnée, elle travaillait à l'hôpital Bellevue de New York lorsqu'elle a appris la mauvaise nouvelle. Elle se précipita jusqu'à sa voiture, serrant contre elle un imprimé avec des indications pour Paoli.

"J'étais à trois heures de route, au milieu d'un nord-est, essayant de conduire là-bas", a-t-elle déclaré. "En gros, tout le monde était impliqué sauf moi."

Ne sachant rien de l'hôpital Paoli, elle a décidé de faire transférer Ed au centre de réanimation de renommée nationale de l'Université de Pennsylvanie.

Un homme énergique aux cheveux noirs de 39 ans dont le sourire fréquent fait plisser les yeux, Abella a été l'une des forces motrices du programme de refroidissement de Penn, qui a été lancé en 2006. Il avait lancé un autre programme de refroidissement à l'Université de Chicago en 2002, alors que la procédure était encore très expérimentale. Cette même année, deux études du New England Journal of Medicine ont lancé le bal, devenant des éléments centraux des preuves qui ont conduit l'American Heart Association à recommander le refroidissement quelques années plus tard.

Les deux études étaient relativement petites - comprenant respectivement 77 et 275 patients - mais avaient une conception solide. Pour chacun, les chercheurs ont assigné au hasard des patients comateux et réanimés au refroidissement ou à une température normale. Dans une étude, la moitié des patients refroidis ont survécu avec une bonne fonction cérébrale, contre seulement un quart de ceux qui n'ont pas été refroidis ; dans l'autre, financée par des subventions gouvernementales, les chiffres étaient de 55 % et 39 %, respectivement.

L'analyse la plus récente des essais contrôlés randomisés - la conception d'étude la plus puissante - a été publiée en 2009 par la Cochrane Collaboration, une organisation internationale qui évalue la recherche médicale. Basé sur 481 patients, il a montré que le refroidissement augmentait de plus de moitié le nombre de personnes ayant une bonne fonction cérébrale et la survie globale à la sortie de l'hôpital d'un peu plus d'un tiers.

Couverture connexe

Penn refroidit maintenant quelque 40 patients par an. Après l'introduction de la procédure, le nombre de personnes pouvant quitter l'hôpital sans dommage cérébral est passé de 20% à 45% - un petit nombre en termes absolus, mais 10 vies humaines néanmoins.

Des études plus importantes suggèrent qu'un patient supplémentaire survivra sans dommage cérébral pour quatre à six personnes refroidies. Cela pourrait signifier que 2 300 Américains supplémentaires pourraient quitter l'hôpital avec peu ou pas de lésions cérébrales chaque année, selon une étude financée par le gouvernement à partir de 2008. Certains experts disent que le nombre pourrait être beaucoup plus élevé.

Quel que soit le nombre exact, "cela fait beaucoup de personnes qui rentrent chez elles dans leur famille et qui, autrement, seraient mortes ou auraient subi de graves lésions cérébrales", a déclaré Abella.

Derrière lui, le mur du bureau est encombré de récompenses, dont celle d'un magazine de Philadelphie qui le classe parmi les meilleurs médecins de moins de 40 ans de la ville. Il y a quelques années, il a créé la première formation nationale en refroidissement, qui affiche complet depuis.

Mais cela ne signifie pas que tous ou la plupart des hôpitaux ont adopté la procédure, dit-il. Il n'y a pas de bonnes données, mais Abella estime qu'environ un quart des hôpitaux américains offrent un refroidissement fiable. D'autres peuvent l'utiliser de manière erratique, selon le médecin qui se présente aux urgences.

Selon une enquête de 2005, la même année où l'American Heart Association a commencé à recommander le refroidissement, les trois quarts des médecins américains soignant des patients en arrêt cardiaque n'avaient jamais utilisé la procédure. Au-delà de sauver des vies, il n'y a pas de carotte pour ceux qui le font, tout comme il n'y a pas de bâton pour ceux qui ne le font pas.

"Le problème avec le refroidissement, et la raison pour laquelle les hôpitaux ont mis du temps à l'adopter, c'est qu'il frappe le médicament dans son talon d'Achille, ce qui signifie qu'il ne s'agit pas d'un nouveau médicament ou d'un appareil où vous l'achetez et c'est fait", a déclaré Abella. "C'est un système, c'est un protocole. Cela implique l'interaction d'équipes de médecins et d'infirmières de différentes unités."

L'évaluation d'Abella sonne vrai avec de nombreux autres experts qui ont parlé avec Reuters Health. Fondamentalement, disent-ils, chaque hôpital a besoin de quelqu'un qui soit suffisamment enthousiaste au sujet du refroidissement pour assumer la tâche d'organiser la logistique et d'établir un protocole. Plus tôt cette année, une étude de 14 hôpitaux canadiens a révélé qu'en dehors du manque de connaissances, le personnel hospitalier a souligné que la collaboration entre le personnel et les questions pratiques simples constituaient de gros obstacles.

Comme l'a répondu un membre du personnel dans l'étude publiée dans la revue Critical Care Medicine : "Où est la machine à glace ? Y a-t-il suffisamment de sacs ? Comment cela va-t-il fonctionner réellement ? Où vont les sacs ?…"

De nombreux médecins impliqués dans la recherche sur le refroidissement – ​​y compris Abella et Columbia's Mayer – reçoivent également des fonds et des honoraires de consultant d'entreprises fabriquant des équipements d'hypothermie. Ces sociétés comprennent Philips Healthcare, Zoll, Medivance et Gaymar. (Voir l'encadré ici)

Leurs machines de refroidissement, qui ressemblent un peu au R2-D2 des films Star Wars, coûtent généralement entre 20 000 et 30 000 dollars chacune. Ils fonctionnent à peu près comme des climatiseurs, faisant circuler de l'eau froide à travers des couvertures enroulées autour du patient tout en surveillant la température du patient avec un thermomètre.

Les machines ont été approuvées par la Food and Drug Administration des États-Unis pour le contrôle de la température, mais pas spécifiquement en cas d'arrêt cardiaque. Abella, Mayer et de nombreux autres médecins les utilisent, mais conviennent volontiers qu'un équipement sophistiqué n'est pas nécessaire, tant que vous pouvez refroidir rapidement le patient et maintenir sa température dans des limites strictes.

À l'hôpital Elmhurst, un mastodonte en briques rouges planté en plein milieu du Queens, à New York, le Dr Scott Weingart fait exactement cela. En utilisant une solution saline IV froide, qui ne coûte que quelques centimes, il est capable de refroidir les gens en 30 minutes environ. Ensuite, il enveloppe le patient nu dans des couvertures rafraîchissantes, qui coûtent moins de 100 $, reliées à une machine de refroidissement Blanketrol de Cincinnati Sub-Zero. La machine coûte environ 12 000 $ neuve, mais Weingart les partage avec la salle d'opération.

"L'argent n'est pas un problème", a déclaré Weingart, qui n'a aucun lien financier avec l'industrie. "Tout hôpital qui utilise l'argent comme raison de ne pas commencer (le refroidissement) rate en quelque sorte le bateau."

Elmhurst a refroidi plus de 50 patients en 2009, le plaçant devant tous les autres hôpitaux de New York. D'après l'expérience de Weingart, et selon les rapports publiés, les complications du refroidissement de surface sont très rares.

Bien qu'Elmhurst n'ait pas d'équipe dédiée à l'hypothermie, Weingart a déclaré qu'il avait fallu environ un an pour que tout le monde soit au courant. La plus grande dépense était le temps des soins infirmiers, a-t-il expliqué. Et peu importe que le refroidissement ne soit pas actuellement remboursé par l'assurance-maladie, car les soins infirmiers auraient dû intervenir de toute façon. Les hôpitaux qui citent les besoins en personnel comme excuse pour ne pas utiliser le refroidissement "ne prenaient probablement pas soin de manière idéale de ce patient en arrêt cardiaque avant l'hypothermie", a-t-il déclaré.

Ed Sproull a atterri sur le toit du bâtiment Ravdin de l'hôpital Penn le matin du 31 mars. Depuis 2009, Penn a transporté par avion des patients des hôpitaux communautaires environnants pour les refroidir le plus rapidement possible, et un hélicoptère avait récupéré Ed à Paoli dès que possible. alors que le temps s'éclaircissait.

À Penn, les médecins ont dit que les chances de Debbie Ed étaient excellentes. Il avait eu une crise cardiaque - un déclencheur commun pour les arrêts cardiaques - mais c'était probablement mineur. Elle a commencé à espérer que le pire était passé.

En fin de compte, Debbie s'est souvenue : "Ils étaient complètement incorrects."

Quand Abella a commencé le processus de réchauffement, Ed, toujours inconscient, est soudainement tombé très malade. Sa tension artérielle a chuté, suggérant que son cœur était sur le point de céder à nouveau. Il a été transporté d'urgence au laboratoire de cathétérisme, où des cardiologues ont radiographié son cœur dans le cadre d'une procédure connue sous le nom d'angiographie coronarienne.

"Nos pires craintes se sont réalisées", se souvient Abella. Les artères coronaires d'Ed, censées alimenter son cœur en sang, étaient obstruées par d'épaisses couches de cholestérol durci.

Pour survivre, Ed aurait besoin d'une opération à cœur ouvert. C'était beaucoup à traverser en toutes circonstances, et personne ne savait quel était l'état neurologique d'Ed. Sortirait-il de son coma après l'opération ? Aurait-il des lésions cérébrales invalidantes ? Bref, cela valait-il la peine et le coût ?

Debbie et les médecins ont décidé que oui, et Ed a fini par subir un triple pontage. Dans un autre hôpital, il n'aurait peut-être jamais été aussi loin.

"Plusieurs, très, très nombreuses fois, nous savons que les praticiens abandonneront les soins plus tôt", a déclaré le Dr Bentley J. Bobrow, médecin urgentiste et directeur médical du Département des services de santé de l'Arizona. "Et ils le font en partant du principe que la personne ne se réveillera pas. Eh bien, toutes ces observations historiques de personnes qui ne se réveillent pas sont toutes antérieures à l'ère de l'hypothermie thérapeutique."

En 2007, Bobrow a lancé un réseau de centres d'arrêt cardiaque en Arizona qui couvre désormais plus des trois quarts de l'État. Bien que le refroidissement ne soit qu'une des exigences pour faire partie du réseau, cela a changé la donne, a déclaré Bobrow à Reuters Health.

"L'hypothermie thérapeutique a vraiment changé le paradigme du retrait des soins en cas d'arrêt cardiaque", a-t-il déclaré. "L'une des principales interventions, je pense, est que nous essayons simplement plus fort et que nous n'abandonnons pas aussi facilement ou aussi tôt."

C'est cette attitude qui détermine le coût réel du refroidissement. En fait, 99% du coût total des patients en arrêt cardiaque qui sont refroidis sont encourus par les soins prodigués après le réchauffement du patient, tels que l'insertion d'un défibrillateur ou la rééducation, selon une étude réalisée en 2009 par le Dr Raina Merchant et ses collègues de Penn .

Pour 100 patients, a-t-elle découvert, le refroidissement ajouterait environ 3,1 millions de dollars, y compris la formation du personnel hospitalier et l'achat de refroidissement, à une facture s'élevant déjà à plus de 10 millions de dollars pour les soins standard.

Qu'est-ce que cela coûterait au système de santé américain chaque année ? Tous les patients ne sont pas de bons candidats au refroidissement. Certains peuvent avoir une tension artérielle trop basse et donc mourir rapidement, et d'autres ont des ordres de ne pas réanimer. Abella estime qu'environ 25 000 Américains pourraient bénéficier du refroidissement. Si les hypothèses de Merchant augmentent, les traiter signifierait dépenser 780 millions de dollars supplémentaires. En retour, quelque 4 000 personnes de plus pourraient retrouver leur ancienne vie et leur ancien emploi chaque année, pour un prix d'un peu moins de 200 000 $ chacune.

Il a fallu un jour de plus avant qu'Ed ne commence à s'agiter, le matin du 2 avril. Debbie était restée avec lui tous les jours, à l'exception des quelques heures où elle avait dormi dans un hôtel voisin.

Au début, Ed était combatif et confus, et il a essayé de retirer le tube respiratoire qui descendait dans sa gorge. "Il a commencé à me regarder, et il hochait la tête, et il essayait de me parler à travers le tube", se souvient Debbie, "mais il était totalement vitreux."

La semaine qu'Ed a passée à l'unité de soins intensifs (USI) a été la période la plus triste pour Debbie. Il bougeait ses lèvres autour du tube respiratoire comme s'il lui demandait ce qu'il faisait là, mais elle ne pouvait se résoudre à lui dire la vérité.

Quand elle a finalement cédé, cela lui a brisé le cœur. "Je n'oublierai jamais l'expression de son visage. Je veux dire, il a commencé à pleurer, et je ne l'ai jamais vu pleurer – je le connais depuis 25 ans."

Une fois sorti des soins intensifs, Ed a pu dormir toute la nuit sans être interrompu toutes les quelques heures par des infirmières et des médecins vérifiant ses signes vitaux et ajustant ses médicaments.

Un matin, Debbie est entrée et a vu Ed assis dans son lit.

"Il est là en train d'envoyer des textos, de retour sur le Blackberry", se souvient-elle. "Je savais, je savais qu'il était de retour. Je savais que nous allions revenir dans notre vie."

Malgré un large consensus sur le fait que le refroidissement fonctionne, de nombreuses questions restent sans réponse. La plupart des études, par exemple, se sont concentrées sur des patients atteints de fibrillation ventriculaire, dans lesquels le cœur tremble au lieu de pomper du sang. On ne sait pas si le refroidissement sera tout aussi efficace si le cœur est complètement immobile lorsqu'il est redémarré par un défibrillateur, tout comme on ne sait pas à quel point la vitesse compte lors du refroidissement d'un patient.

Certaines des réponses pourraient devenir évidentes au cours des prochaines années, alors que de plus en plus de systèmes de santé commenceront à mettre en œuvre le refroidissement. La ville de New York, par exemple, a lancé un programme à l'échelle de la ville en janvier 2009 dans lequel tous les patients en arrêt cardiaque réanimés, à quelques exceptions près, sont emmenés dans un hôpital qui utilise le refroidissement. Et en août dernier, la ville a équipé ses ambulances pour commencer à se refroidir avec une solution saline IV froide avant même qu'elles n'atteignent l'hôpital.

Jusqu'à présent, 46 des 53 hôpitaux de New York ont ​​rejoint le programme, a déclaré le Dr John Freese, directeur médical EMS au service d'incendie de New York. Il est encore trop tôt pour donner des chiffres précis, a-t-il ajouté, mais "je peux dire sans aucun doute que la survie à la sortie de l'hôpital s'est améliorée".

Freese a déclaré que tous les hôpitaux du pays n'auraient pas besoin d'utiliser le refroidissement. "Nous devons reconnaître que certains hôpitaux seront plus capables de fournir des soins de haut niveau aux patients", a-t-il déclaré à Reuters Health. "Nous avons besoin d'une certaine régionalisation des soins intensifs. C'est là que réside la solution."

Les systèmes de santé à l'échelle nationale utilisent déjà un modèle régionalisé pour gérer les traumatismes graves, tels que les blessures par balle. Plus tôt cette année, l'American Heart Association a proposé un système similaire pour les arrêts cardiaques.

Le Dr Graham Nichol de l'Université de Washington à Seattle, qui a co-écrit la déclaration de politique de l'AHA, a déclaré que la régionalisation était déjà en cours dans certains États. Outre l'Arizona, il a déclaré que le Minnesota, New York, la Caroline du Nord, la Pennsylvanie, la Virginie et l'État de Washington commençaient également à régionaliser les soins en cas d'arrêt cardiaque.

L'un des sponsors derrière ces efforts est la Fondation Medtronic, la partie philanthropique de Medtronic, qui produit des défibrillateurs et d'autres dispositifs médicaux. Cette année, la fondation a lancé un programme pour financer une approche à plusieurs volets des soins en cas d'arrêt cardiaque. Il se concentre à la fois sur les réponses communautaires, telles que la disponibilité de défibrillateurs dans les lieux publics, et sur les secours d'urgence et les soins hospitaliers, y compris le refroidissement.

"Ce que nous lançons à ce stade, c'est toute cette idée de livraison simultanée d'une approche basée sur les systèmes dans un état donné", a déclaré Joan Mellor de la Fondation Medtronic à Reuters Health. "Nous avons pour objectif avec nos partenaires d'augmenter la survie de 50% dans un état donné sur cinq ans."

Elle a déclaré que la fondation travaillait avec des hôpitaux dans une poignée d'États, dont le Minnesota et Washington, et accordait des subventions pouvant atteindre environ 3 millions de dollars. L'espoir, a-t-elle ajouté, était que ces efforts locaux inspireraient d'autres systèmes de santé à travers le pays.

Par une soirée ensoleillée de juin, Ed, une chemise blanche cachant sa poitrine cicatrisée, s'est rappelé ce que c'était que de revenir de "la zone grise".

"Quand je me suis réveillé pour la première fois, je ne me souvenais pas à quoi ressemblait ma propre maison", a-t-il déclaré. "J'ai en quelque sorte dû chercher des numéros que j'avais l'habitude d'appeler six fois par jour."

Mais chaque visiteur qui est venu à l'hôpital a ramené de vieux souvenirs, et bientôt son ancienne vie a commencé à revenir. "C'était un peu écrasant."

Début mai, moins d'un mois après avoir quitté l'hôpital, il est allé chercher son fils aîné à l'aéroport et l'a reconduit chez eux. Trois jours plus tard, il a repris ses fonctions de vice-président chez De Lage Landen. Et le 6 juin, lui et Debbie sont allés célébrer le diplôme d'études secondaires de leur plus jeune fils.

"C'était vraiment nous deux et mon fils qui pouvions vraiment l'apprécier", a déclaré Debbie.

Ed, qui parle doucement et jovial, a déclaré qu'il s'était réinstallé dans son ancienne vie, sauf qu'il prend maintenant un tas de médicaments et évite le pain blanc et le café, qui, selon ses médecins, sont moins sains pour son cœur que grains entiers et décaféiné.

"Avant, j'étais un accro au café", dit-il avec nostalgie. Mais bientôt, il rit, filant un fil sur un requin bleu de 5 pieds que lui et quelques amis ont une fois attrapé au large de Barbuda.

Nos normes : Les principes de confiance de Thomson Reuters.